Приложение №1
ТЕХНИЧЕСКАЯ ЗАЯВКА
для участия в открытом Чемпионате Чувашской республики по холодовому плаванию 15 мая 2021 года 
от <Наименование клуба, объединения, организации любителей зимнего плавания>

№	
Ф.И.О.	Год рождения	Число
полных
 лет	Вольный стиль	Баттер-
фляй	Финский
брасс	Отжимание от пола	Эстафета
4х25м
в/с	
				25 м	50 м	100 м	200 м	25 м	25 м			
1											1ж	
2											1	
3											1	
4											1	
5											2ж	
6											2	
7											2	
8											2	
9											3ж	
10											3	
11											3	
12											3	
13												
14												
15												
16												
17												
18												
19												
20												
Капитан команды <Наименование клуба, объединения, организации любителей зимнего плавания>
                                                                                                                                                                                                     
	                                                                                                                       м.п.  __________________________  Фамилия И.О.
ПРИМЕЧАНИЕ: участие пловца-аквайсера в той или иной дисциплине (дистанции) отметить в нужной графе знаком «+».
В случае формирования нескольких команд в эстафете проставляется также номер команды.